■ 비급여로 시술한 임플란트도 발거하는 경우 급여가 되나요?

2015년 7월 1일부터는 70세 이상으로 치과임플란트와 틀니 급여적용 연령이 확대되었으므로, 틀니 유지관리 역시 70세 이상이라면 등록 후 유지관리 행위를 급여로 적용할 수 있습니다. 이미 알고 있듯이 비급여로 시술받은 틀니라고 하더라도 급여적용 연령인 70세 이상이면 급여로 유지관리를 적용받을 수 있습니다.

즉 만 70세 이상의 틀니 장착자(기존 비급여 제작 틀니 장착자 포함)가 적용 대상입니다. 그렇다고 하더라도 귀금속(gold plate)류 구조물이 들어가 있는 완전틀니나 부분틀니는 해당되지 않습니다. 해당되는 틀니는 반드시 레진상 또는 금속상으로 제작된 틀니만 가능합니다.

그렇다면 치과임플란트 제거술이나 유지관리는 어떻게 될까요? 치과임플란트와 틀니는 제18장 치과의 보철료에 속하는 같은 부류의 행위로 분류되지만, 유지관리는 완전히 다른 적용을 받습니다. 이것을 이해하기 위해서는 먼저 급여행위 분류가 어떻게 되어 있는지 파악할 필요가 있습니다.

대한치과의사협회에서 매년(최근에는 격년으로 제작하는 것 같기도 합니다만...) 제작하여 배포하는 [치과건강보험 요양급여비용 및 급여기준]이라는 책자를 보면 다음과 같이 급여행위 목록이 분류되어져 있습니다.

제1장 기본진료료
제2장 검사료
    제3절 기능검사료: 치아검사
제6장 마취료
    제1절 치과마취료
제10장 치과 처치, 수술료
    제1절 치아질환 처치
    제2절 수술 후 처치, 치주조직의 처치 등
    제3절 구강 외과수술
      차-98 치과임플란트 제거술 가.단순, 나.복잡
    제4절 치주질환 수술
    제5절 보철물의 유지관리
      차-151 의치 조직면 개조, 차-152 의치수리, 차-153 의치조정, 차-154 클라스프 수리
제18장 치과의 보철료
      찬-1 레진상 완전틀니, 찬-3 부분틀니, 찬-11 치과임플란트

급여행위 목록을 자세히 보면 틀니 유지관리는 제10장 제5절 보철물의 유지관리에 속한 행위이고, 치과임플란트 제거술은 제10장 제3절 구강 외과수술에 속한 행위입니다. 책자에 따르면 각각의 장이나 절은 별도의 산정지침을 가지거나 급여기준을 가지고 있습니다.

제18장 산정지침 : 제18장에 기재된 치과의 보철은 처치 시 사용된 치료재료, 약제, 진찰료가 해당 소정점수에 포함되어 별도 산정하지 아니한다. 다만, 분리형 식랩재료의 고정체, 지대주는 별도 산정한다.
제10장 제5절 산정지침 : 유지관리 처치 시 산정된 진찰료, 치료재료 및 약제는 별도 산정하지 아니한다.
제18장 : 국민건강보험범 시행령 [별표2] 제3호에 따르면, 70세 이상 노인이 틀니, 치과임플란트 요양급여를 받는 경우에는 그 요양급여비용 총액의 100분의 50을 본인 부담
제10장 제5절 : 완전틀니 부분틀니의 수리 등 유지관리 행위는 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호 바목에 따라 해당 요양급여비용의 100분의 50을 본인부담하는 완전틀니 및 부분틀니 요양급여의 범위에 포함됨.
제18장, 제10장 제5절 : 사전 등록이 필요하며, 70세 이상 급여적용 연령 제한이 있음

제10장 제5절에 속하는 틀니 유지관리는 나이가 70세 이상인 경우에만 가능하며, 반드시 사전 등록을 하여야 합니다. 그리고 총진료비의 100분의 50을 본인부담하여야 합니다. 일단 총진료비의 50프로를 본인부담이므로 기존 대부분의 행위들이 30프로 본인부담인 것에 비하면 환자분들의 부담이 높습니다. 그리고 대상이 70세 이상의 노인분들이므로 경제적인 부담은 더 크게 느낄 것으로 생각됩니다.

이에 반해서 치과임플란트 제거술은 제10장 제3절 구강 외과수술에 속해있으므로 일반적으로 우리가 흔히 하는 발치랑 적용기준이 동일합니다. 발치는 연령에 관계없이 70세 이상이든지 50세이든지 모두 급여로 적용되듯이 치과임플란트 제거술도 연령에 관계없이 급여가 됩니다. 치과임플란트 유지관리 행위들도 제10장 제1절, 제3절, 제4절 행위들에 준용되어져 있으므로 동일한 적용기준을 가집니다. 즉 사전 등록이 필요치 않으며, 연령제한이 없습니다. 그리고 본인부담금은 30프로입니다.

치과임플란트 제거술 및 유지관리는
1. 사전 등록이 필요 없다.
2. 급여적용 연령 제한이 없으므로 모든 연령에서 가능하다.
3. 총 요양급여비용의 100분의 30을 본인부담

■ 사전 등록제에 대해서 잠깐만 더.....

사전 등록제를 하면 장점으로는 청구 횟수가 많다고 해서 조정을 하거나 하지는 않는다는 것입니다. 즉 등록만 되면 무조건 해당 횟수만큼 적용할 수 있습니다. 다만 혹시 등록을 하지 않고 시술하면 문제가 되겠죠.

등록의 의미는 등록을 할 때마다 사용할 수 있는 쿠폰을 일정한 숫자만큼 발행한다고 볼 수 있습니다. 치석제거는 연1회이니까 매년 1회의 쿠폰을 발행하는 것이고, 치과임플란트는 평생 2개이지만 한번 등록에 2개가 발행되는 것은 아니고 매번 각각 등록을 하여야 합니다. 틀니 유지관리는 행위에 따라서 연 몇 회로 적용횟수가 다르긴 하지만 역시 등록을 하여야 합니다.

다만 치석제거나 치과임플란트 처럼 매번 등록을 하지는 않지만 반드시 1년마다 등록을 하여야 합니다. 의치상 조정이 연2회로 규정되어져 있다면, 한번 등록에 2회의 쿠폰만 발행되기 때문에 다음해 의치상 조정이 필요하면 다시 등록을 하여 새로운 쿠폰을 발행받아야 하는 것입니다.

 김도영
서울대학교 치과대학 졸업
서울대치과병원 치주과 수련
서울대치과병원 외래교수
김&전 치과의원 원장