틀니, 임플란트 급여적용을 만 70세 이상으로 확대하는 내용의 국민건강보험법 시행령 개정안이 최근 국무회의를 통과했다. 이로써 개원가의 새로운 7월을 위한 제도적 준비는 모두 완료가 된 셈이다.
노인 틀니, 임플란트 급여에서 7월 1일부터 달라지는 건 딱 세가지. ▲적용 대상을 만 70세 이상으로 확대하고 ▲전치부든 구치부든 부위를 가리지 않으며 ▲금속상 완전틀니도 급여 대상에 포함시킨 등이 바로 그것이다.
그러므로 우선 치과를 찾는 노인 환자 수가 7월 이전에 비해 부쩍 늘어날 전망이다. 메르스 파동이 걸림돌이 되긴 하지만, 이미 임플란트 보험의 효과를 간접경험한 대상자들이 지난해와는 달리 관망하는 기간 없이 한꺼번에 치과로 몰릴 것으로 예상되기 때문이다.
보험당국도 올해 70세 이상 급여확대 재정을 임플란트에서만 370~484억원으로 보고 있다. 이는 3~4만명이 2개씩 임플란트를 시술받을 수 있는 금액이다. 여기에 기존의 75세 이상 전치부 수요까지 더하면 임플란트 보험에서만 올 후반기 700억원 가량의 급여 수입이 가능하다는 얘기가 된다. 참고로 지난해 7월부터 올 2월까지의 임플란트 급여 실적은 총 67,537건이었다.
지르코니아 보철과 부가수술은 현행과 같이 비급여.
7월부터 새로 추가되는 금속상 완전틀니 역시 대체수요가 활발할 것으로 보인다. 금속상 완전틀니는 비급여 관행수가를 의원급 144만원, 병원급 150만원으로 보고, 기존 레진상 틀니보다 17만원 가량 많은 1,219,070원(의원급 기준)으로 수가를 책정했다.
이처럼 추가 재정이 필요한 ‘금속상’을 보험당국이 허용할 수밖에 없었던 이유는 레진상에 비해 강도면에서 우수하고, 착용감이나 열전도 면에서도 양호한 금속상에 대한 수요가 현장에서 꾸준히 제기됐기 때문.
보험당국은 올해 전체 완전틀니 수요의 절반이 넘는 1만2천~1만4천악 정도가 금속상 틀니를 이용할 것으로 추계하고 있다. 적응증은 완전무치악 환자로 기존과 동일하고, 적용횟수도 7년 이내 1회로 같다. 임플란트를 지지치로 한 피개틀니( over denture) 역시 현행과 같이 비급여이다.
2년차를 맞은 임플란트 급여는 그러나 ‘아직은 미완의 단계’라는 것이 보험당국의 인식이다. 당국은 여전히 틀니 및 임플란트 급여의 소득계층별 이용률을 분석 중이며, 이 데이터에 따라 만 65세까지로 급여 대상이 최종 확정되는 내년엔 본인부담률을 현행 50%에서 30%로 낮추는 방안도 검토 중이다.
정부 부담이 많이 늘어나겠지만, 이렇게 되면 노인 틀니 및 임플란트 보험은 전혀 새로운 수요의 전기를 맞게 될지도 모른다. 많은 노인들에게 50%의 본인부담금은 여전히 보험 이용에 높은 장벽이 되고 있기 때문이다.
다음은 개정 완전틀니 및 치과임플란트 인정기준 요약.
■ 완전틀니(레진상, 금속상)의 급여 인정기준
▶적응증: 완전틀니(레진상, 금속상) : 상악 또는 하악의 완전 무치악 환자
▶금속상 완전틀니의 재료 : 의치상- 열중합형 의치상용레진, 인공치- 다중중합레진치아, 금속상- 코발트 크롬 금속류
■ 치과임플란트의 급여 인정기준
1.급여대상
▶70세 이상 부분 무치악 환자에 대해 악골(Maxilla or Mandible)내에 불리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트
▶적용개수 및 부위: 1인당 2개(평생개념) 이내에서 보험급여를 원칙으로 함. 다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정개수에 포함되지 아니함.
▶유지관리
-보철장착 후 3개월 이내 : 동기간 내는 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음.
-보철장착 후 3개월이 초과하는 경우 : 치과임플란트 주위 치주질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정함. 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여함.
2. 아래 중 하나에 해당되는 70세 이상 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함(시술전체 비급여)
▶완전 무치악 환자에게 시술하는 경우
▶상악골을 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우
▶일체형 식립재료로 시술하는 경우
▶보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM Crown) 이외로 시술하는 경우
