■ 친척이라서 특별히 지르코니아로 해드리고 싶은데......

지르코니아 기공비가 더 비싸고 실제 비급여 진료에서 PFM보다 지르코니아로 임플란트 수복하는 것이 수가가 더 비싸기 때문에, 급여비용으로 더 비싼 진료를 해주는 것이 무슨 문제가 되겠나라고 생각할 수 있겠지만, 이건 정말 큰일 날 생각입니다. 치과임플란트가 급여가 되기 위한 필요조건 중 하나로 반드시 PFM 보철물로 수복하여야 한다고 하였습니다. 따라서 지르코니아로 임플란트 수복을 하는 경우에는 치과임플란트 시술 전체가 비급여에 해당하게 됩니다.

지르코니아로 수복하고 추가적인 비급여 진료비를 받지않고 급여로만 청구하더라도, 이것은 비급여 진료비 이중청구에 해당합니다. 비급여 진료비는 받지 않고 급여진료비만 받고 청구했는데 무슨 이중청구냐고 하겠지만, 비급여에 해당하는 진료는 급여청구를 하면 안됨에도 불구하고 비급여 진료비 0원을 받고 따로 급여청구한 것이 됩니다. 또는 본인부담금에 해당하는 비급여 진료비를 받고 청구할 수 없는 급여청구를 한 것이 됩니다.

지르코니아 재료로 급여 치과임플란트 수복물을 제작하는 경우, 비록 선의로 하였지만 허위청구에 해당하며 업무정지 처분을 받을 수 있다.

그래도 꼭 Gold나 지르코니아로 해드리고 싶다면 다음과 같이 할 수 있습니다. 먼저 PFM으로 수복하여 3단계를 완료하고, 유지관리기간인 3개월이 경과한 다음 상부보철물을 제거하고 다시 수복물을 만들어주는 것입니다. 이렇게까지 해서라도 하기를 원하신다면 수복물 제거라도 쉽게 임시시멘트로 붙이는 것이 좋을 것 같습니다. 3단계 완료는 임시시멘트로 합착하는 경우에도 인정하고 있습니다.

장착된 보철물이 탈락되어 재부착하는 경우 산정하는 차-20 보철물 재부착 행위는 영구시멘트를 사용하는 경우에만 인정된다. 하지만 치과임플란트 3단계 보철수복은 임시시멘트로 합착하는 경우에도 인정된다.

■ 지르코니아 수복물을 급여대상에서 제외한 이유가 뭔가요?

급여화 대상이 되기 위해서 어느 정도 보편화된 술식이어야 한다는 측면에서 보자면, 지르코나아는 치과계에 빠르게 보급되고 있기는 하지만 아직 보편화된 술식이라고 보기 어렵고, 모든 치과기공소에서 지르코니아를 취급하고 있지 않은 현 상황에서는 보류하는 것이 타당하다고 의견이 모아졌습니다.

그래서 일단 시행은 PFM 수복물로 한정하는 것으로 하고, 추후에 이 부분에 대해서 연구를 진행하여 재논의하기로 결정하였으며, 실제 부가수술과 지르코니아 수복물에 대한 연구가 현재 진행되고 있습니다.

■ 오버덴쳐를 위한 임플란트는 언제 급여적용 될 것 같은가요?

오버덴쳐를 위한 임플란트 급여적용은 아직 논의되지 않고 있습니다. 우선적으로 완전틀니에서 금속상을 급여적용하는 논의가 선행되어야 하며, 치과임플란트 급여 기준에서 완전무치악이 추가가 되어야 하기 때문에 넘어야 할 산이 아직 많습니다. 하지만 부분무치악에서는 부분틀니가 기본적으로 금속상을 포함하고 있고 임플란트 급여기준인 부분무치악이라는 상황에도 부합하기 때문에 조속히 오버덴쳐를 위한 임플란트가 급여적용 확대되는 것이 필요하다고 여겨집니다.

그림 1,2. 하나뿐이긴 하지만 상악 우측 제2대구치가 존재하는 상태로 부분무치악 상태입니다. 좌측에 2개의 임플란트를 식립하여 고정성 PFM 수복물로 수복하는 경우에는 급여에 해당하지만, attachment를 연결하여 임플란트 지지 국소의치를 계획하는 경우라면 임플란트 행위 전체가 비급여에 해당합니다. 불합리적인 것으로 보여지긴 하지만 현재의 급여기준에서는 어쩔 수가 없습니다. 하악은 완전무치악 상태이므로 고정성 PFM 수복물을 제작하거나 attachment를 연결하거나 모두 비급여에 해당합니다.

문제는 이런 경우 남아있는 마지막 치아가 발치되면 더 이상 임플란트 급여화의 혜택을 누릴 수 없다는 것입니다. 환자분이라면 치아가 하나라도 남아 있을 때 임플란트 급여혜택을 누리고 싶을 겁니다. 이때 편법이기는 하지만 할 수 있는 방법이 “시술해지”를 사용하는 방법이 있습니다. 시술해지는 환자분만이 신청할 수 있으며, 시술 의료기관에서는 신청할 수 없는 것입니다.

처음 치료계획에서는 PFM 고정성 수복물로 목표로 임플란트 식립까지 하였지만(2단계까지는 급여적용이 가능합니다.) 도중에 환자분이 더 이상 시술을 원하지 않아서 환자분이 건강보험공단에 시술해지 신청서를 내게 되면 2단계 시술까지만 급여인정되게 됩니다. 그 이후 attachment는 급여적용을 받지 못하겠지만 임플란트 식립까지는 급여적용을 받을 수 있으므로 환자분이 느끼는 상실감은 어느 정도 해결할 수 있을 것으로 보입니다.

“해지”신청은 환자가 치과임플란트 급여 대상자 해지를 원하는 경우 건강보험공단에 직접 신청하는 것으로 이미 시술한 단계는 급여로 적용된다. 다만 해지신청 된 치과임플란트는 보험급여 개수를 소진하는 것으로 신중하게 결정하여야 하며, 치과의원에서는 신청할  수 없으며 환자 본인만 신청가능하다.

■ 왜 적용개수가 2개뿐이냐고 환자가 항의하는데..?

급여 치과임플란트는 1인당 평생개념으로 2개까지만 급여적용 됩니다. 틀니의 경우 평생개념이 아닌 7년이 경과하면 재제작하는 것을 급여로 허용하고 있습니다. 물론 가장 큰 이유는 건강보험 재정의 건전성 문제이긴 하겠지만, 한편으로는 국민들이 적용개수를 정한 것이기도 합니다.

건강보험공단에서는 중요한 사안에 대해서 국민참여위원회를 열어서 국민의 의견을 수렴하는 제도가 있습니다. 여기에는 전국적으로 많은 분들이 참여신청을 하게 되며(들리는 말로는 1000여명 이상이 신청을 하였다고 합니다), 이 중에서 일부를 뽑아서 국민참여위원회를 열게 됩니다. 임플란트 시술 개수를 늘리면 국민들이 부담하는 건강보험료가 상승될 수 밖에 없다는 사실을 인지하는 순간, 국민참여위원회에 참석한 분들의 대다수(67.9%)가 임플란트 급여적용 개수를 1개로 하는 겟에 동의하였으며, 참석자의 28.6%가 2개로 하는 것에 동의하였습니다.

이 결과를 적용하면 1개가 되겠지만 한국보건사회연구원에서 연구한 자료에 의하면 75세이상 1인당 평균 임플란트 식립 개수가 치과의원에서는 1.8개 치과병원에서는 2개라는 연구결과를 바탕으로 2개로 결정하게 되었습니다. 결국 국민들은 1개만 급여적용을 원하였지만 치협과 복지부에서 적용개수를 2개로 늘린 것이라고 할 수 있겠네요.

■ 정말 이해하기 힘들고 도대체 무슨 말인지 모를 세부인정사항...

치과임플란트 급여 세부인정사항을 보면 이게 도대체 무슨 말인지 알 없는 애매한 고시 문장이 있습니다. 그대로 옮겨보면...

나. 적용개수 및 부위
- 1인당 2개(평생개념)이내에서 보험급여를 원칙으로 함.
  다만, 치과의사의 의학적 판단 하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에는 평생인정 개수에 포함되지 아니함
- 상하악 구분없이 구치부(어금니)에 급여 적용하되. 전치부(앞니)는 구치부에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 경우에 한하여 급여 적용함.

첫 번째 문장은 시술중단과 관련된 내용입니다. 앞에서 “시술해지“는 평생인정 개수에 포함된다고 하였습니다. 하지만 불가피하게 시술중단하는 경우에는 평생인정 개수에 포함되지 않기 때문에 급여로 시술할 수 있는 개수를 보존받게 됩니다. 쉽게 표현하면 급여시술 쿠폰을 되돌려주는 것이라고 할 수 있습니다.

그림3. 건강보험 치과임플란트 대상자 시술중시,변경,해지,취소 신청서를 보면, 시술중시 신청시에는 시술중지일과 사유를 적게 되어 있습니다. 가장 대표적인 시술중시 사유는 골유착 실패로 불가피하게 시술을 중단하는 사유에 해당합니다. 그 이외의 사유는 주관식으로 기록을 하시면 됩니다. 그 이외의 사유에는 어떤 것들이 있을까요? 의료기관의 폐업, BRONJ 발생으로 인한 임플란트 소실 등이 이에 해당합니다.

시술중시 사유로는 골유착 실패, 의료기관의 폐업, 감염 또는 BRONJ 등으로 인한 임플란트 소실 등으로 더 이상 시술단계를 진행할 수 없거나 보철수복까지 진료를 완료할 수 없는 모든 상황이 포함된다.

 김도영
서울대학교 치과대학 졸업
서울대치과병원 치주과 수련
서울대치과병원 외래교수
김&전 치과의원 원장