■ 임플란트 식립 후 발사하지 않은 상태로 환자가 더 이상 내원하지 않으면....

임플란트만 식립한 상태로 아직 2단계 청구를 하지 않은 상태에서 환자가 더 이상 내원하지 않을 수 있습니다. 환자의 개인적인 사유(먼 곳으로 이사를 했다든지, 중대한 질병으로 더 이상 진료를 받을 수 없는 상황이라든지, 단순한 변심으로 내원 중단을 한다든지 등등...)로 내원을 중단한 경우라면 시술중지 사유에 해당하지는 않습니다.

시술중지 사유에는 골유착 실패나 폐업 등으로 요양기관에서 더 이상 시술을 계속할 수 없는 경우에 해당합니다. 그러므로 시술중지는 환자가 신청할 수 없으며 요양기관만이 시술중지를 신청할 수 있습니다.

환자의 개인적인 사유로 더 이상 내원하지 않는 경우에는 세부인정기준에 따라서 해당 단계까지만 비용을 산정하면 됩니다. 그리고 단계별 표준의료행위에서 중요한 행위만 시술하더라도 각 단계를 청구할 수 있으므로, 비록 발사를 하지 않았더라도 환자가 내원 중단한 것으로 판단된 시점에 2단계를 청구하시면 됩니다.

앞에서도 언급했듯이 환자본인 부담금은 수술 당일 받을 수도 있으므로 진료비 문제는 발생하지 않으므로 요양기관의 입장에서는 손해가 발생하지 않습니다. 혹시 몇 년이 경과하여 환자가 재내원하여 보철수복을 진행한다면, 시술중지 신청을 하지 않은 상태이므로 정상적으로 3단계를 청구할 수 있습니다.

환자가 개인적인 사유로 내원을 중단한 후 요양기관을 변경하여 나머지 단계인 보철수복을 진행하는 경우에는, 환자는 보철수복을 비급여로 진행하여야 합니다. 왜냐하면 이전 의료기관에서 시술중지 신청을 하지 않았기 때문에 그 부위 임플란트는 요양기관을 변경하여 급여로는 시술을 받을 수 없습니다. 그리고 평생인정개수 중 하나는 급여로 사용한 것으로 됩니다.

시술중지는 요양기관만이 신청할 수 있다.

환자는 시술중지를 신청할 수 없으므로 개인적인 사유로 요양기관을 변경하여 진료를 받는 경우 나머지 단계는 비급여로 받아야 한다.

■ 보철 수복 과정 중 또는 보철물 연결 후 골유착 실패가 발생하여 재시술하는 경우라면....

3단계 시술을 청구한 후에는 급여임플란트 평생인정 개수를 소진한 것으로 3단계 시술청구 후에는 시술중지를 신청할 수 없습니다. 여기서 집고 넘어가야 할 것은 시술중지를 신청할 수 없는 시점이 보철물을 장착한 당일이 아니라 3단계를 심평원으로 EDI 청구를 한 시점이라는 것입니다.

보험청구프로그램상에서 3단계를 입력하였더라도 아직 심평원으로 EDI 청구를 하지 않았다면 전산상으로는 2단계까지만 진행된 것으로 되어있으므로 시술중지를 신청하고 재시술을 진행할 수 있습니다. 인상채득 후 보철물을 연결하는 과정에서 골유착 실패를 인지한 경우도 동일하게 시술중지가 가능합니다.

3단계 시술을 EDI 청구를 한 순간부터는 시술중지 신청을 할 수 없다. 

■ 3단계 시술을 EDI 청구 후에 골유착 실패가 발생한 경우라면....

먼저 치과임플란트 세부인정기준 중 유지관리 항목을 살펴볼 필요가 있습니다.

다. 유지관리
(1) 보철장착 후 3개월 이내
- 동기간 내는 유지관리를 위한 요양급여비용은 진찰료만 산정할 수 있음.
(2) 보철장착 후 3개월 초과하는 경우
- 치과임플란트 주위 질환 등으로 처치 및 수술을 시행한 경우에는 해당 급여항목으로 산정함
- 보철수복과 관련된 유지관리는 비급여함

보철장착 후 3개월 이내에 시행하는 유지관리 행위는 별도의 행위료 없이 진찰료만 산정할 수 있습니다. 완전틀니와 부분틀니의 경우 틀니 장착 후 3개월 이내 최대 6회 적용을 원칙으로 하는 것과는 다르게 적용횟수에 관한 제한은 없습니다.

유지관리 기간은 다른 말로 표현하면 시술 후 책임점검기간이라고도 할 수 있습니다. 보철물 장착 후 저작양상변화에 따른 교합간섭을 조정한다든지 치태조절이 불량하여 보철물 외형을 재조정한다든지 등등.... 한국보건사회연구원에서 시행한 연구에 따르면 보철 장착 후 최대 3회 점검을 위한 시간과 재료사용량을 반영하여 원가를 추산한 것으로 되어 있습니다. 그러므로 별도의 행위료없이 진찰료만 산정하는 것으로 되어있습니다.

위의 세부인정기준에 따르면 3개월 이내에 발생하는 모든 행위는 진찰료만 산정할 수 있으므로, 골유착 실패로 재시술을 하더라도 진찰료만 산정할 수 있습니다. 3단계 청구 후 골유착 실패로 재시술을 하는 것은 2단계 시술 후 골유착 실패에 따른 시술중지 신청 후 재시술과는 완전히 다른(이름만 재시술로 같을 뿐) 시술로 봐야 합니다.

3단계 청구 후 재시술은 유지관리행위에 포함되는 행위로, 세부인정기준에서 별도로 고정체와 지대주 비용에 대한 언급이 없으므로 고정체와 지대주 비용을 받을 수 없으며 진찰료만 받을 수 있습니다. 즉 의료기관에서 책임지고 해결하라는 것으로 해석할 수 있습니다.

어... 조금 불합리하다라고 여길 수도 있겠지만, 3단계 표준행위분류에서 ‘골유착 정도 검사‘라는 항목이 있듯이 3단계를 진행하기 전에 골유착 검사를 통해 골유착 실패를 사전에 알지 못한 것은 술자의 실수로 귀책사유에 해당한다고 볼 수 있습니다. 골유착 실패가 불가항력적으로 발생할 수 있다는 것을 인정하기 때문에 시술중지를 통한 재시술 기회를 열어 놓고 있지만, 골유착 실패를 진단하지 못한 것에 대해서는 불가항력적인 경우라고 볼 수 없다는 것입니다.

 김도영
서울대학교 치과대학 졸업
서울대치과병원 치주과 수련
서울대치과병원 외래교수
김&전 치과의원 원장