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김도영 썰로 푸는 치과보험

수술 당일 2단계를 한꺼번에 청구할 순 없나요?

[김도영의 썰로 푸는 치과보험] - <10>

임플란트 수술 당일 2단계를 급여청구 할 수 있나요?

치과임플란트 요양급여비용을 청구하는 원칙 중 하나로 표준의료행위에 있는 행위들은 치과임플란트 수가에 포함된 행위로 별도로 산정할 수 없다고 언급했었습니다. 또 다른 원칙은 청구시점이 각 단계별 행위가 종료되는 시점에 청구하여야 한다는 것입니다.

1단계 급여 청구의 경우 진단 및 치료계획을 수립하기 위하여 방사선 촬영 및 진단모형을 위한 인상채득 후 급여 청구할 수 있습니다. 2단계 급여 청구는 표준의료행위분류에 의하면 2차 수술 후 발사를 시행하는 시점이 됩니다. 일회법 수술을 한다면 1차 수술 후 발사를 시행하는 시점이 됩니다.

 

비급여 임플란트에서는 수술 당일 비용을 받는데 왜 급여 임플란트는 수술 당일 비용을 못받는 건가요?

환자 본인부담금을 받는 거랑 급여를 보험공단에 청구하는 것은 다릅니다. 여기서 급여청구는 심평원에 보내는 급여명세서 상에서 2단계 급여청구일을 의미합니다. 원칙적으로 급여청구는 요양행위가 종료되는 날 청구하는 것으로 되어 있습니다.

본인부담금이야 노인환자분의 보호자인 자녀가 수술당일날 비용을 지불할 수도 있고 1단계 진단 치료계획 단계에서 1단계, 2단계, 3단계 비용을 한꺼번에 지불할 수 있습니다. 본인부담금까지 시술이 종료된 후에 받으라는 의미는 아니며, 보험공단으로 급여청구하는 것에 한정된 이야기입니다.

급여청구가 각단계가 종료되는 시점에 이루어져야 하는 이유를 예를 들어보면 다음과 같습니다.

 

 

위 표와 같이 진료가 발생하였다고 가정하며, 1단계 요양개시일은 1월2일이고 요양종료일 역시 1월2일이 되므로 급여청구명세서상에서 1단계 급여청구일은 1월2일이 됩니다. 그렇다고 1월2일 심평원으로 급여청구서를 보내지는 않을 것입니다. 대부분의 치과에서는 한달에 한번 묶어서 청구명세서(물론 지금은 EDI로 전산으로 보냅니다)를 보내게 됩니다.

2단계는 실제 1월6일 개시가 되고 종료는 4월16일 종료가 된 것입니다. 그런데 2단계가 묶음행위로 급여명세서상에서는 하루에 행해진 것으로 청구가 됩니다. 즉 급여명세서상에서는 요양개시일이 4월16일이고 요양종료일 역시 4월16일이 되며 급여청구일이 4월16일이 됩니다.

아니 이게 도대체 무슨 소린가 싶기도 하지만 청구명세서상에서 이렇게 기록이 됩니다. 각각 단계별 요양급여일수는 실제 여러 날에 걸쳐서 발생했지만 묶음행위로 요양급여일수는 1일로 계산됩니다. 다르게 표현하면 급여청구일인 4월16일에 1차 수술과 드레싱과 발사, 그리고 2차 수술과 드레싱과 발사가 모두 동시에 일어난 것으로 됩니다. 만약 일회법으로 수술을 진행하였다면 2단계 급여청구일은 1월16일이 될 것입니다.

심평원으로 보내는 급여청구명세서에서는 각 단계가 종료되는 날이 요양종료일로 급여청구일이 되며, 본인부담금은 유도리 있게 알아서......

 

flapless surgery를 하고 별도로 발사를 하지 않으면 식립한 날 청구할 수 있나요?

flapless surgery를 하더라도 별도로 발사를 하지는 않지만 기본적인 수술 경과를 관찰하게 됩니다. 따라서 수술 경과를 관찰하는 기간이 경과한 후 2단계가 종료한 것으로 보는 것이 타당하며, 발사에 해당하는 기간이 경과 후 급여청구하는 것이 합당합니다.

그리고 이 부분은 급여심사기준문제로 한동안 크게 문제가 되었던 부분입니다. 앞서 치과임플란트 수가를 위한 원가분석에서 표준의료행위분류에서 2회법으로 분류가 되어 있으며, 설문조사를 통하여 내원 회수의 경우 1차수술에서는 2.6회 2차수술은 2.2회 정도 내원이 필요한 것으로 조사되었습니다. 따라서 flapless surgery를 일반적인 급여 임플란트 수술법으로 인정하는 것이 아니라 드물게 행해지는 수술법으로 인정하고 있습니다.

이런 이유로 flapless surgery는 민원이 제기되거나 일률적인 청구가 있는 경우 요양기관 사례별 심사를 적용하였으며, 임상적으로 타당한 시술이었는지를 평가하여 문제가 있다고 판단되면 시술이 인정되지 않을 수 있으므로 주의가 필요한 부분입니다.

flapless surgery는 요양기관 사례별 심사를 적용할 수 있으므로 일률적으로 시행하는 경우 문제가 될 수 있다.

 

골유착 실패가 발생하는 경우에는 어떻게 됩니까?

앞에서 이미 언급한 내용으로 골유착 실패는 치과의사의 의학적 판단하에 불가피하게 시술을 중단하는 경우에 해당하며, 평생인정 개수에 포함되지 않습니다. 그리고 재시술을 하기위해서는 먼저 시술중지 신청을 하여야 합니다. 시술중지 신청서에는 시술중지일과 시술중지 사유를 쓰게 되어 있습니다. 시술중지 사유는 2단계 시술 실패(골유착 실패)란에 체크를 하면 됩니다. 문제는 시술중지일을 언제로 하느냐입니다.

 

왜 시술중지일이 문제가 될까요?

골유착 실패로 2단계 시술중지를 신청하기 위해서 전제조건이 있습니다. 그것은 2단계를 시술해야 한다는 것입니다. 아니 2단계 시술을 청구하여야 한다는 것입니다. 전산상에서 2단계가 시술된 것으로 나와 있어야 2단계 시술중지가 된다는 것입니다. 일회법 수술을 하는 경우라면 일주일 후 발사시점에 2단계 청구가 되기 때문에 그 이후 시술중지를 신청할 수 있습니다.

그런데 이회법 수술을 하기위해 임플란트를 submerge시킨 경우라면 아직 2단계 청구가 되지 않은 상태일 것입니다. 따라서 감염이나 치유과정 중에 과도한 교햡력 등으로 골유착 실패가 발생하여 시술중지를 신청하기 위해서는, 골유착 실패를 인지한 날 2단계 청구 즉 2단계 요양종료일이자 요양청구일로 급여청구하여야 합니다. 그리고 임플란트를 제거하는 날 시술중지일로 신청하면 됩니다.

만약 골유착 실패를 인지한 날 임플란트를 제거하였다고 한다면, 일반적으로 급여청구를 매달 합쳐서 다음 달 청구하기 때문에 2단계 급여청구일을 임플란트를 제거한 날보다 이전으로 설정하여 급여청구 할 수 있습니다. 이는 단계별 표준의료행위에서 중요한 행위만 시술하더라도 각 단계를 청구할 수 있기 때문에 큰 문제가 없을 것으로 보입니다. 다만 서면으로 보내는 시술중지 신청은 심평원으로 급여심사청구서를 보내 전산으로 2단계가 시술된 것으로 인정된 후 시술중시 신청을 서면으로 보내야 할 것으로 보입니다.

임플란트 식립 당일 식립실패는 시술중지에 해당하지 않습니다. 그러므로 2단계 급여청구와 2단계 시술중지를 동일한 날짜로 신청하는 것은 인정되지 않습니다. 이차수술을 하기 전에 임플란트가 실패하여 실패를 인지한 날 2단계를 청구하면, 실제 임플란트 식립수술을 그 전에 시행한 것이지만 급여청구명세서상에서는 2단계 청구일이 임플란트를 식립한 날이므로 동일한 날짜에 시술중지 신청을 할 수 없게 됩니다. 따라서 시술중지 신청은 그 이후에 하여야 합니다.

 

 

 김도영
서울대학교 치과대학 졸업
서울대치과병원 치주과 수련
서울대치과병원 외래교수
김&전 치과의원 원장