■ 표준분류에 있는 행위들은 모두 반드시 시행해야 하는 건가요?

각 단계별 표준행위에 있는 모든 행위를 시술해야 하는 것은 아닙니다. 표준행위라는 것은 가장 이상적인 형태로 진행되어졌을 때를 가정하여 만든 것으로 실제 임상에서는 일부가 생략되어질 수 있다는 전제를 하고 있습니다.

원가를 쌓기 위해서는 일단은 수반되는 모든 행위들을 나열한 후 실제 임상에서 각각의 행위들이 시행되는 빈도를 계산하여 원가를 산출하게 됩니다. 따라서 모든 행위들이 100% 시행하는 것을 기준으로 원가를 만드는 것이 아니기 때문에, 표준분류에서 대표적인 행위를 시행하면 각 단계를 시행한 것으로 보게 됩니다. 그렇기 때문에 2단계 본체식립술이 일차수술과 이차수술로 구성된 2회법 수술을 기준으로 하고 있지만 1회법 수술을 시행하더라도 2단계를 청구할 수 있는 것입니다.

■ 틀니와 치과임플란트를 비교해서 차이점이 있다면.....

레진상 완전틀니의 경우 5단계, 금속상 부분틀니의 경우 6단계, 치과임플란트는 3단계로 나뉘어져 있습니다. 모두 제18장 치과의 보철료에 해당합니다.

제18장에 속한 행위들의 특징은
1. 처치 시 사용된 치료재료, 약제, 진찰료가 해당 소정점수에 포함되어 별도 산정할 수 없다.
2. 요양급여비용의 100분의 50을 본인 부담하는 선별급여이다.
3. 등록이 필요하며 나이 제한을 가지고 있다.
4. 종별가산 적용을 하지않고 종별에 따른 각각의 상대가치점수를 산정한다.

여기서 요양급여비용의 100분의 30을 본인 부담하는 행위는 필수급여, 100분의 50 또는 100분의 70처럼 그 이상을 본인부담하는 행위를 선별급여라고 부르고 있습니다. 진찰료를 제외한 모든 행위들은 종별가산 즉 치과의원급은 행위료에 15%, 치과병원은 20%, 종합병원내 치과대학 부속 치과병원은 25%, 상급종합병원내 치과대학 부속 치과병원은 30%의 종별가산을 더해 진료수가가 만들어지지만, 제18장 치과의 보철료에 속한 행위들은 진찰료처럼 종별 요양기관마다 각각의 수가가 만들어져 있습니다.

틀니와 치과임플란트의 차이점은

1. 분리형 식립재료의 고정체, 지대주는 별도 산정할 수 있다. 틀니에서는 별도 산정 가능한 재료대가 없다.
2. 틀니는 여러 시술단계를 동시 청구가 가능하지만 치과임플란트는 시술단계 동시 청구가 불가능하다. 반드시 순차적 청구를 하여야 한다.

여기서 중요한 것은 치과임플란트는 하루에 두 가지 단계를 중복으로 동시 청구할 수 없다는 것입니다. 즉 급여심사 프로그램 알고리즘으로 동시 청구가 들어오면 지급불능이 되도록 되어있습니다. 틀니의 경우에는 인상채득과 악간관계채득 등 두 가지 단계를 동시에 청구하더라도 문제가 발생하지 않습니다. 실제 발치즉시식립을 시행하면서 1단계 진단 및 치료계획과 2단계 임플란트 식립술을 동시에 청구하면서 지급불능이 되는 사례가 있었습니다.

치과임플란트에서 여러 단계를 동시 청구할 수 없도록 만든 것은, 표준행위 분류에 의하면 각각의 단계가 하루에 이루어지는 것이 아니라 여러 날에 걸쳐서 진행되기 때문입니다. 틀니의 경우 각각의 단계가 하루에 이루어지기 때문에 여러 단계를 동시에 진행할 수 있는 것으로 보고 있습니다.

치과의원에서 사용하는 청구 프로그램에서는 1단계와 2단계를 동시에 청구하더라도 에러표시가 뜨지 않는다. 청구 프로그램 상에서 문제가 없다고 하더라도 심평원 심사에서 문제가 발생하므로 주의하여야 한다.

 김도영
서울대학교 치과대학 졸업
서울대치과병원 치주과 수련
서울대치과병원 외래교수
김&전 치과의원 원장