■ 치과임플란트 진료수가는 어떻게 구성되나?

치과의사들 입장에서 보면 치과임플란트 진료수가는 치과임플란트 행위수가와 재료대 비용을 합친 수가입니다. 치과임플란트 행위수가는 이미 결정되어져 있으며 모든 치과의원에 동일하게 적용되지만, 재료대 비용은 치과의원마다 다를 수 있습니다. 그리고 행위수가는 매년 정부와 수가계약을 통해서 조금씩 인상되고 있습니다.

치과임플란트는 3단계로 진료단계가 구분되어져 있으며 진료단계별로 진료비를 받게 되어 있습니다. 아래 표는 치과의원 기준으로 치과임플란트 진료단계별 행위수가분류입니다.

 

 

여기서 진료단계별 수가 비율이 나오는데, 이 비율은 관련학회가 모여서 합의에 의해 임의로 나눈 비율이며, 실제 수가협상에서는 전체 행위수가만 결정하였습니다. 따라서 이 비율을 비급여 임플란트에 적용하는 것은 무리가 있습니다.

 

■ 식립재료 수가는 청구프로그램에 나와 있는 것을 그대로 사용하나요?

행위수가는 청구프로그램에서 매년 자동적으로 업데이트되면서 갱신되므로 별도의 작업 없이 청구프로그램에 나와있는 수가를 적용하면 됩니다. 하지만 식립재료 수가는 그렇지 않습니다. 별도로 산정하는 식립재료인 고정체와 지대주는 심평원 홈페이지 요양기관업무포털서비스에서 치료재료 구입목록을 제출한 후 청구가 가능합니다. 청구프로그램이나 구입목록표에 나와있는 수가는 고시된 상한금액으로 실구입가와는 다를 수 있습니다. 요양기관별로 제출하는 치료재료 구입목록은 고시된 상한금액 내에서 실구입가로 청구하게 되어있습니다.

재료 실구입가가 고시된 상한가보다 낮으면 실구입가로 청구
재료 실구입가가 고시된 상한가보다 높으면 상한가까지만 청구가능

사실 이런 부분이 불합리하기는 하지만 현 상황에서는 별다른 방법이 없습니다. 특히 치과재료는 상한가보다 실구입가가 높은 경우가 대부분입니다. 이런 이유로 지금까지는 별도 산정가능한 재료를 구입목록 신고를 할때 별다른 생각없이 상한가로 신고하면 되었습니다. 그러나 이번 임플란트 재료에 있어서는 상한가보다 실거래가가 낮은 경우가 대부분입니다. 그렇기 때문에 반드시 실거래가를 거래내역서에서 확인하여 신고하여야 합니다.

 

■ 급여를 위해서 별도로 급여용 임플란트를 구입해야 하는가?

복지부의 건강보험급여 정책의 최근 경향은 의사나 치과의사가 행하는 의료행위수가는 최대한 인정하는 반면에 재료나 약제비는 낮게 책정하려고 하는 것 같습니다. 이런 경향에 맞추어 임플란트 재료비는 실제 거래되는 수준에서 결정하고자 하였는데, 업체에서 제출한 재료대와 실제 거래되는 재료대(할증을 감안하였을 때) 사이에 엄청난 차이가 존재하는 것을 알고 있으면서도 입증할 수 있는 자료가 부족하여 타협적인 방안을 내놓게 됩니다.

일단 상한가는 국내에 판매하는 외산과 국산 임플란트의 가중평균치를 적용하였습니다. 외산 임플란트의 재료대가 국산 임플란트들에 비하여 높기 때문에 재료대 상한가가 국산 임플란트 실거래가보다 높게 책정되게 되었습니다. 하지만 복지부와 심평원의 입장은 일단 자료가 부족하여 높은 상한가를 적용하기는 하지만 시행 1년 후에는 재료대를 재평가하여 하향조정할 계획을 가지고 있습니다.

여기서 임플란트 회사와 치과의원간의 입장차이가 발생하게 됩니다. 임플란트 회사의 경우 실거래가를 높여야 회사의 이익이 많이 발생하게 됩니다. 그동안 과잉출혈 경쟁으로 임플란트 재료대 실거래가가 너무 낮다고 볼 수도 있습니다. 이런 이유로 임플란트 회사들은 급여용으로 높은 가격을 책정하여 임플란트를 판매하는 것 같습니다.

급여 임플란트를 하기 위해서 급여용 임플란트를 새로 구매할 필요는 없습니다. 이전에 구매한 임플란트를 사용하더라도 급여로 청구할 수 있습니다. 다만 실제 거래내역서에 있는 실거래가로 신고하고 청구하여야 한다.

예를 들어 정가가 10만원인 임플란트를 이전에는 100%할증을 통해서 구입하였다면 실거래가는 5만원이 될 것입니다. 실거래가가 5만원인 제품 A와 새로 급여용으로 정가 10만원에 구입한 제품 B가 있다면, 같은 제품이지만 두 가지 가격으로 동시에 재료구입목록 신고를 할 수 있습니다. 그리고 한 환자에게는 A 재료대를 청구하고 또 다른 환자에게는 B 재료대를 청구하더라도 아무런 문제가 없습니다. 치과의원 입장에서 보자면 어떻게 하든지 손해나 이익이 발생하지는 않습니다. 왜냐하면 재료대는 구입한 비용 그대로만 받는 것이기 때문입니다. 모든 가치는 의료행위에서만 발생하게 됩니다.

하지만 이전에 구입한 A 제품을 실거래가가 아닌 정가 10만원으로 구입신고를 하면 부당청구가 될 수 있습니다. 또는 급여용으로 B 제품을 새로 구입하면서 10만원에 거래내역서를 작성하고, 별도로 비급여용에서 할증을 더 받거나 하는 순간 리베이트가 된다는 것입니다. 리베이트의 사전적 의미를 보면 다음과 같습니다. 리베이트는 쌍벌제라는 점을 기억할 필요가 있습니다.

리베이트(rebate) : [경제] 상품을 판매한 사람이 상품 대금으로 지불된 액수의 일부를 구매자에게 사례금이나 보상금의 형식으로 되돌려 주는 일, 또는 그 돈.

 

■ 급여로 등재되지 않은 재료를 사용하면 어떻게 되나요?

급여 행위에는 반드시 심평원에 등재가 된 재료만 사용할 수 있습니다. 그런데 등재된 재료라는 것이 꼭 급여로만 등재되는 것이 아니라 비급여로 등재될 수도 있습니다. 이번 임플란트 식립재료의 경우도 대부분의 국산 임플란트들과 일부 외산 임플란트들이 급여로 등재되었고, 일부 외산 임플란트들은 비급여로 등재가 되었습니다. 그리고 일부 임플란트들은 급여든 비급여든 등재가 되지 않았습니다.

급여 행위에는 치료재료 급여,비급여 목록에 등재된 재료만 청구가능
- 치과임플란트 행위는 급여(본인부담금 50%)
- 급여 등재된 재료는 급여(본인부담금 50%)
- 비급여 등재된 재료는 비급여(본인부담금 100%)
- 목록에 등재되지 않은 재료는 비용청구 불가

비급여 행위에는 치료재료 급여,비급여 목록에 등재되지 않은 재료도 사용가능
-급여, 비급여, 미등재 재료 모두 비급여

급여 행위에 미등재된 재료라고 하더라도 식약청에서 허가가 된 재료라면 사용할 수 있습니다. 다만 재료대를 별도로 받을 수 없다는 것입니다. 그렇다면 일체형 임플란트는 어떻게 생각할 수 있을까요? 일체형 임플란트는 식약청 허가를 받기는 했지만 심평원 치료재료 급여,비급여 목록에 등재되어져 있지 않은 미등재 재료입니다.

앞에서 말한대로라면 급여 행위에 사용하고 치과임플란트 행위료는 급여로 받고 재료대는 청구를 하지 않으면 되는 걸까요? 급여 치과임플란트 행위정의에서 반드시 분리형 식립재료를 사용하여야 한다고 하였기 때문에 일체형 임플란트를 사용하는 경우에는 행위료를 급여청구 할 수 없습니다. 일체형 식립재료의 경우 회사에서 등재신청을 하지 않은 미등재 재료가 아니라 급여 임플란트 행위와 전혀 관계가 없어서 치료재료 급여,비급여 목료에서 제외된 것입니다.

 

 

 김도영

서울대학교 치과대학 졸업
서울대치과병원 치주과 수련
서울대치과병원 외래교수
김&전 치과의원 원장