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김도영 썰로 푸는 치과보험

임플란트를 지대치로 부분틀니를 제작하는 경우

[김도영의 썰로 푸는 치과보험] - <5>

임플란트를 지대치로 부분틀니 제작하는 경우, 모두 보험급여 적용가능한가요?

결론부터 말씀드리자면 중복으로 급여 적용가능 합니다. 이 문제 역시 국민참여위원회 안건으로 제시되었는데, 여기서 중복급여 86.2%, 한 가지만 급여 3.4%로 중복급여의 필요에 대해서 많은 분들이 찬성을 하였습니다. 이미 급여로 부분틀니를 사용하다 잔존치아를 추가적으로 상실하는 경우 부분틀니를 새로 제작하는 것 보다 상실된 잔존치만 임플란트로 수복하는 것이 더 효과적이라는 점에서 부분틀니와 임플란트 중복급여의 필요성이 제기되었습니다.

복지부와 논의 관정에서 쟁점이 된 부분은 부분무치악를 수복하기 위하여 치료계획 단계에서부터 임플란트를 부분틀니의 지대치로 사용하는 것이었습니다. 부분틀니와 마찬가지로 임플란트 역시 등록제로 시행되고 평생 적용개수가 2개로 정해져 있는 상황에서 과잉진료로 인한 비용증가의 문제가 없으므로 치과의사의 판단을 존중하여 별다른 인정기준을 정하기 않고 각각 인정하는 것으로 마무리되었습니다.

부분틀니와 임플란트가 개별적으로 중복 등록이 가능한 것처럼 동일악에서 부분틀니와 완전틀니의 등록도 서로 간섭을 받지 않습니다. 예를 들어 하악에서 부분틀니를 급여로 시술한 후 7년 이내에 추가적인 치아 상실로 완전틀니를 시술하는 경우 각각 인정이 됩니다. 하지만 7년 이내에 지대치가 추가적으로 상실되어 디자인이 달라진 부분틀니를 시술하는 경우라면 동일한 부분틀니 시술행위를 하는 것이 되므로 급여로 인정되지 않습니다. 이렇듯 부분틀니와 완전틀니, 치과임플란트는 별개의 급여행위로 서로 간섭을 일으키지 않는다고 보시면 됩니다.

동일악에서 부분틀니와 치과임플란트는 각각 급여로 인정된다.

 

 

그림1,2,3. 급여 부분틀니를 사용하던 도중 측절치가 파절된 경우이다. 측절치를 수복하기 위해서 브릿지를 하는 경우에는 지대지를 새로 제작하여야 하므로 결과적으로 부분틀니도 새로 제작하여야 한다. 단순히 측절치를 임플란트로 수복하는 것이 가장 효과적인 방법이다. 임플란트를 급여로 시술하기 위한 조건으로 구치부 상실이 있는 전치부 상실이므로 측절치에 치과임플란트를 급여로 시술하는 것이 가능하다.

 

 

그림4,5,6. 측절치를 지대치로 사용하는 후방연장 국소의치의 경우 지대치의 장기적인 예후가 좋지 않을 수 있습니다. 환자의 저작기능을 개선하면서 장기적인 예후를 좀더 안정적으로 가져가기 위하여 #23, 24 임플란트 수복물을 지대치로 하는 부분틀니를 계획하였습니다. 구치부가 상실된 경우이므로 #23 임플란트 식립 역시 급여로 시술하는 것이 가능합니다. 그리고 부분틀니 역시 각각 급여로 진행할 수 있습니다.

 

상악동 거상술이 필요한 경우 비용을 추가적으로 받을 수 있나요?

치조골 결손이 존재하거나 상악동으로 인하여 잔존 치조골의 높이가 부족한 경우 골이식이나 상악동 거상술을 동반하게 됩니다. 임플란트 시술에 부가적으로 동반되는 시술인 부가수술은 한시적인 비급여로 결정되었습니다. 한시적이라고 하는 것은 임플란트 급여화를 시작하는 시점에 부가수술을 급여로 진행하기에 제반 연구 및 논의가 부족하여, 먼저 임플란트 급여화를 진행하고 부가수술은 추후 연구를 바탕으로 재논의하기로 하였습니다.

따라서 2015년 6월 30일까지는 임플란트를 급여로 식립하는 경우 동반되는 골이식술 및 상악동 거상술은 비급여로 환자에게 별도로 비용을 받을 수 있습니다. 그 이후에는 어떻게 적용될 지 주의깊게 지켜볼 필요가 있습니다. 현재 부가수술 급여범위 및 수가 등을 논의하기 위한 연구가 진행되고 있습니다.

급여 임플란트와 동시에 골이식술 또는 상악동 거상술을 시행하는 경우 치과임플란트 시술은 급여, 부가수술은 별도로 비급여.

여기서 잠깐 비급여에 대해서 언급하도록 하겠습니다. 우리나라의 보험급여제도는 negative list 제도라고 부르는데, 이는 급여가 아니라고 한 것 즉 비급여라고 규정한 것 이외에는 모두 급여가 되는 방식입니다. 우리가 흔히 알고 있는 것은 급여행위이고 그 이외의 것들은 모두 비급여라고 생각하는 경향이 있는 데, 이것은 완전히 틀린 것입니다. 이 부분에 대해서는 치과임플란트 보험급여에 대한 썰을 끝내고 나서 다시 자세히 설명하도록 하겠습니다. 어째든 부가수술을 비급여로 받을 수 있는 근거는 다음과 같습니다.

“국민건강 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여 대상” 제4항 바목에서
치과의 보철(보철재료 및 기공료 등을 포함한다) 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술(골이식수술 등을 포함한다). 다만 보건복지부장관이 정하여 고시하는 75세 이상 노인의 틀니 및 치과임플란트는 제외한다.


우리가 75세 미만에서 임플란트를 비급여로 받을 수 있는 것도 위에서 치과의 보철이 비급여 대상으로 규정하고 있기 때문입니다. 치과의 보철이라는 큰 범위 안에 치과임플란트 시술이나 인레이 주조포스트와 같은 것들이 모두 포함되어져 있습니다.

 

급여 치과임플란트를 브릿지 형태로 할 수 있나요?

이번 치과임플란트 급여화 과정에서 치과의사 자문위원으로 참가하여 만족스럽게 생각하는 것은 다양한 형태의 진료를 제약을 두지 않고 인정하고 있다는 점입니다. 가능한 금기상항을 만들지 않기 위해 노력하였고, 별도의 인정기준을 두지 않는 쪽으로 진행하였습니다.

치과임플란트는 시술단위가 1치당으로 브릿지 형태로 시술하는 경우 pontic 비용이 문제가 됩니다. 시술단위가 1치당이긴 하지만 브릿지의 경우 하나의 행위로 볼 수 있으며, 단일행위에서 급여와 비급여가 혼재된 시술을 인정하지 않은 보험급여 관례상 pontic 비용이 문제가 되었습니다. pontic을 급여로 만들자니 치과 보철을 급여화하는 시도로 비춰질 수 있어 복지부나 치협이나 모두 곤란한 상황에서 과감히 pontic은 비급여로 결정되었습니다.

여기서 주의할 것은 pontic 비급여로 인하여 환자민원이 발생하지 않도록 하는 것이 중요합니다. 예를 들어 #33, 43 임플란트를 식립하여 브릿지를 하는 경우 pontic이 4개가 되면서 환자가 부담하는 비용이 임플란트 급여의 본인부담액보다 pontic 비급여 비용이 더 많이 발생하는 경우, 환자가 용납하지 못하고 민원을 제기할 수 있다고 생각됩니다.

복지부에서는 급여와 비급여가 혼재되어 마치 비급여 진료비를 약간 보조해주는 형태가 되어 국민의 만족도가 떨어지는 방식을 지양하는 것 같습니다. 이런 사태가 빈번히 발생하게 되면 복지부 입장에서 결국 pontic을 비급여로 인정한 것을 재고할 수도 있습니다.

치과임플란트를 이용하여 브릿지를 제작하는 경우 pontic은 비급여, 단 pontic 비급여 비용으로 인한 민원이 발생하지 않도록 충분히 설명하여야 한다.

 

 

 

 김도영

서울대학교 치과대학 졸업
서울대치과병원 치주과 수련
서울대치과병원 외래교수
김&전 치과의원 원장