■ 혹시 단계 도중에 환자가 임의로 진료기관을 바꿀 수 있나요?

이번에는 아말감 충전을 예로 들어보겠습니다. 아말감 충전은 급여에서 행위가 차-11 러버댐장착, 차-15 와동형성, 차-13 충전으로 각각 나뉘어져 있으므로 환자가 A치과에서 차-11 러버댐장착과 차-15 와동형성만 시행한 후 B치과로 옮겨서 차-13 충전을 시행하더라도 아무런 문제가 발생하지 않습니다. 하지만 찬-11 치과임플란트는 행위가 단일행위이므로 진료단계 도중에 다른 요양기관으로 이동이 불가능하게 되어있습니다. 왜냐하면 아직 하나의 행위가 정상적으로 종료되지 않았기 때문입니다. 다만 뒤에 설명할 시술중지 요청이 들어가면 어느 단계에서 행위가 종료가 되기 때문에 의료기관을 옮기는 것이 가능해집니다.

찬-11 치과임플란트는 단일 행위로써 진료단계 도중에 환자가 임의로 다른 요양기관으로 이동이 불가능하다.


■ 급여 치과임플란트 대상 및 적응증

보건복지부에서 고시한 치과임플란트 세부인정사항 중 일부를 발췌해보면...

1. 급여대상
 가. 급여대상 및 적응증
  - 75세 이상 부분 무치악 환자에 대하여 악골(Maxilla or Mandible)내에 분리형 식립재료(고정체, 지대주)를 사용하여 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 치과임플란트
4. 다만, 아래 중 하나에 해당되는 75세 이상 치과임플란트 시술은 요양급여하지 아니함(시술전체 비급여)
     - 아  래 -
 가. 완전 무치악 환자에게 시술하는 경우
 나. 상악골(Maxilla)를 관통하여 관골(Zygoma)에 식립하는 경우
 다. 일체형 식립재료로 시술하는 경우
 라. 보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM crown)이외로 시술하는 경우

세부인정사항에서 급여 치과임플란트를 시술하기 위해서는 75세 이상, 부분무치악, 분리형 식립재료 사용, PFM crown 수복 등 4가지가 모두 충족되어야 한다. 이중 어느 하나라도 충족되지 않으면 급여 치과임플란트를 시술한 것이 아니라 비급여 치과임플란트를 시술한 것이 됩니다.

■ 앗, 오버덴쳐용 임플란트가 급여에서 빠졌다?

많은 치과의사들이 의아해하고 비난하는 것 중 하나가 이번 급여적용에서 오버덴쳐용 임플란트가 빠졌다는 것입니다. 치과의사라면 누구나 75세 이상에서 가장 필요하고 절실한 것이 오버덴쳐용 임플란트라고 생각할 것입니다. 그런데 국민들이나 정책을 만드는 사람들은 그렇게 생각하지 않는 것으로 보입니다. 그들은 치과임플란트라고 하면 오버덴쳐용 임플란트는 모르지만 고정성 치관으로 제작되는 임플란트를 쉽게 떠올립니다. 그렇기 때문에 처음부터 노인 치과임플란트 급여화는 고정성 치관수복물형태를 염두에 두고 만들어지게 되었습니다. 그 외에 숨어있는 몇 가지 이유가 더 존재합니다.

- 현행 75세 완전틀니의 경우 레진상만 해당된다. 레진상으로 임플란트 오버덴쳐를 제작한다면 오버덴쳐가 견딜 수 없다.

- 75세 완전틀니의 경우 레진상만 고려한 이유는 잔존치조제의 흡수가 많아 유지력을 확보하기에는 레진상이 적절하며, 금속상의 경우 강한 저작력에 의한 파절에 저항성이 뛰어난 반면 유지력 측면이나 수정에 불리하다. 따라서 잔존치조제의 흡수가 비교적 적고 강한 저작력을 나타낼 수 있는 65세 이상으로 연령확대되는 경우에는 금속상 완전틀니를 논의하기로 함.

- 금속상 완전틀니가 급여적용된다면 오버덴쳐용 임플란트를 재논의하는 것이 필요함.

■ 잔존 치근만 있는 경우 부분무치악에 해당하는 건가요?

75세 이상이라고 하더라도 완전무치아 상태에서 시술된 임플란트는 급여대상에 해당하지 않고 비급여가 됩니다. 따라서 치과임플란트를 급여로 적용하기 위해서는 반드시 부분무치악 상태에서 시술하여야 합니다.

완전무치악에 대한 기준은, 간단히 표현하면, 완전틀니를 제작할 수 있는 상태냐 아니냐로 구분됩니다.

잔존치근이 남아있더라도 완전틀니를 제작할 수 있는 상태라면 완전무치악에 해당하므로 치과임플란트 보험급여 대상이 아닙니다. 반대로 치과임플란트만 존재하고 자연치가 존재하지 않는 경우라면 완전틀니를 제작할 수 없는 상태이므로 부분무치악으로 판단하여 치과임플란트 급여대상이 됩니다. 여기서 치과임플란트라고 하는 것은 고정성수복물로 수복된 상태를 의미합니다. 임플란트 고정체만 식립된 상태이거나 healing abutment까지만 연결된 상태라면 여전히 완전틀니를 제작할 수 있는 상태이므로 여전히 완전무치악에 해당합니다.

그림 2. 상악에 4개의 임플란트를 식립하여 고정성 PFM 수복물을 계획한 경우입니다. 여기서 2개의 임플란트는 급여, 나머지 2개의 임플란트는 비급여로 적용할 수 있을까요? 처음 임플란트를 식립한 상태가 완전무치악이기 때문에 4개의 임플란트 모두가 비급여에 해당합니다. 만약 2개의 임플란트를 급여적용하기를 원한다면, 먼저 완전무치악의 우측이나 좌측에 2개의 임플란트를 비급여로 식립하고 PFM 보철물로 수복을 완성하여 완전무치악을 부분무치악 상태로 바꾸어야 합니다, 그리고 나서 나머지 2개의 임플란트를 식립하여야 부분무치악에 식립한 것이 되므로 급여로 적용할 수 있습니다. 만약 4개의 임플란트를 동시에 식립하고 2개의 임플란트를 급여청구하면 비급여에 해당하는 진료를 부당하게 급여청구한 것이 되기 때문에 허위청구에 해당하게 됩니다.    

■ PFM crown 외에 급여가능한 재료는 없나요?

급여인정기준 고시에서 나와 있듯이 보철재료를 PFM 이외의 재료로 시술하는 경우에는 임플란트 전체가 비급여가 됩니다. Gold, 지르코니아, PFG 뿐만 아니라 Metal 재료로 사용하는 경우에도 비급여가 됩니다. PFM이 Metal에 도재를 입힌 것이므로 Metal도 가능할 것이라고 생각할 수 있으나, 임플란트 급여적용 연구과정에서부터 PFM과 Metal을 서로 다른 것으로 분류하고 있었습니다. PFM crwon에서 도재파절이 걱정되는 경우라면 교합면을 Metal로 하고 측면에는 도재를 적용하는 것이 가능합니다.

Gold, PFG, 지르코니아 뿐만아니라 Metal Crown을 제작하는 경우에도 임플란트 행위 전체가 비급여에 해당된다.

 김도영
서울대학교 치과대학 졸업
서울대치과병원 치주과 수련
서울대치과병원 외래교수
김&전 치과의원 원장