■ 서론

최근 들어 치과 건강보험 급여에 대한 관심이 크게 증가하고 있습니다. 그러나 이러한 관심은 청구와 관련해서 즉각적으로 적용할 수 있는 단편화된 내용으로 건강보험에 대한 폭넓은 이해에 도달하지는 못하고 있습니다. 단지 급여기준만 알고 있어도 진료를 하고 치과의원을 경영하는 측면에서 본다면 크게 불편할 것도 없겠지만, 급여기준을 잘못 이해하거나 단편 일률적으로 적용하는 오류를 범하는 경우도 많은 것 같습니다.

이번 치과 건강보험에 관한 연재는 기존에 많이 이야기되는 보험 청구에 관한 내용이라기보다는 치과 건강보험 급여와 관련해서 다양한 측면에서 이야기를 풀어내 보려고 합니다. 이를 통해서 많은 치과의사들이 건강보험 청구라는 치과경영적인 측면뿐만 아니라 정책적인 측면에서도 관심을 기울이는 계기가 되었으면 합니다.

올해의 치과 건강보험 화두는 치과임플란트 급여적용일 것입니다. 2014년 7월 1일부로 75세 이상 어르신들에게 치과임플란트가 건강보험 적용되면서 많은 치과의사들이 치과임플란트 건강보험 급여기준에 대해서 관심을 가지고 있습니다.

그런데 분명히 관심들은 있는데... 왜 대부분의 치과의사들은 [치과임플란트 급여 관련 Q&A]라는 소책자를 안 읽어보는 걸까요? 치과임플란트라는 것이 1단계 진단치료계획, 2단계 식립수술, 3단계 보철수복으로 이루어져 있고 재료대 별도 신고하면 되는 간단한 내용인데 뭐 굳이 책자까지 공부할 것이 있을까라고 생각할 수 있을 것 같습니다. 그래서 첫 시작은 치과임플란트 급여적용에 대해서 썰을 풀어보도록 하겠습니다.

 

<그림1> 치과임플란트 급여 관련 Q&A 책자는 보건복지부 고시에 대한 행정해석으로써 급여 치과임플란트를 이해하는데 크게 도움이 됩니다. 책자로 받지 못한 경우라면 대한치과의사협회 홈페이지나 건강보험심사평가원 홈페이지에서 다운받을 수 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

■ 아니 누가 치과임플란트를 보험화한 거야?

치과임플란트가 급여화되는 것에 대해서 치과의사들 사이에서 많은 논란이 있기는 했지만 결국 시행이 되었습니다. 치과임플란트 급여화에 대해서 국회 입법발의안도 있었고 대통령 선거 정책공약으로도 거론되기도 하였지만, 공식적으로는 2013년 2월 21일 18대 대통령직 인수위원회에서 140가지 국정과제를 발표하는 데 여기에 의료 보장성 강화의 일환으로 ‘어르신 임플란트 급여적용’이 포함되어 있었습니다. 그리고 이 당시에 이미 65세 이상 어르신에 대해 단계적으로 치과임플란트를 건강보험 급여화하는 것으로 보고되었습니다.

어르신 임플란트 건강보험 급여적용 방안(2013년 2월 21일 인수위원회 발표 내용)
- 노인 임플란트의 건강보험 급여 적용 – 2014년 75세, 2015년 70세, 2016년 65세로 단계 적으로 확대,
- 현재 73세 이상 노인틀니에 대한 보험급여적용도 동일하게 연령대를 단계적으로 낮춰서 확대 적용키로 함.

여기서 보이듯이 치과임플란트 연령확대는 2015년 7월 1일부터 70세 이상, 2015년 7월 1일부터 65세 이상으로 연령확대가 됩니다. 이것은 이미 2013년에 결정된 정책 로드맵으로 쉽게 바꿀 수 있는 내용이 아닙니다. 그리고 노인 틀니 역시 치과임플란트와 함께 동일하게 연령 확대하는 것으로 로드맵이 결정되어져 있는 상태입니다.

 

■ “찬-11 치과임플란트”가 신설되다

찬-11과 같이 급여 행위명 앞에 붙는 것을 분류번호라고 하는데, 치과임플란트는 찬-11 분류번호를 가지고 있습니다. 지금까지 치과 급여행위에는 차-00과 같이 차-로 주로 시작하는데(일부 처-로 시작하는 것도 있습니다) 치과임플란트에는 찬-11 분류번호가 붙어있습니다.

행위 급여 목록에서 보면 제9장에서는 의과에서 시행되는 행위를 기술하고 있으며 주로 자-00 분류번호를 가지고 있으며, 제10장에서 “치과 처치.수술료”에 대해 기술하고 있으며 주로 차-00 분류번호를 붙이고 있습니다.

찬-00으로 붙는 분류번호는 제18장 “치과의 보철료”에 포함된 행위로 찬-1 레진상 완전틀니, 찬-2 임시 레진상 완전틀니, 찬-3 부분틀니, 찬-4 임시 부분틀니에 이어서 찬-11 치과임플란트가 신설되었습니다. 그 사이에 번호가 비어있는 건 앞으로도 새로운 보철관련 행위가 포함될 수 있다는 것을 의미합니다.

찬-11 치과임플란트(1치당) Dental Implant
가. 진단 및 치료계획(1단계) Diagnosis and Treatment Plan
나. 고정체(본체) 식립술(2단계) Fixture Placement Operation
다. 보철수복(3단계) Prosthetic Restoration

여기에서 “치과임플란트”라는 것은 지금까지 임상에서 지칭하던 식립체(fixture)를 의미하는 것이 아니라 하나의 급여행위명이라는 것입니다. 그리고 치과임플란트라는 급여행위가 찬-11에서 알 수 있듯이 하나의 행위라는 것입니다. 가,나,다 로 단계를 나누고 있는 것은 청구를 위해서 시술단계를 구분한 것이라고 생각하시면 됩니다.

 

■ 왜 시술단계 구분이 있는 것입니까?

급여행위는 원칙적으로 진료가 종료된 이후에 청구를 할 수 있습니다. 우리가 매복치를 다음주 발치하기로 예정한 상태에서 미리 매복치 발치를 청구하지 않는 것과 같습니다. 그런데 지금까지의 급여행위들은 하루에 행위가 종료되기 때문에 문제가 없었는데, 제18장 치과의 보철료에 속해있는 행위들은 하루에 끝나지 않고 여러 날에 걸쳐서 시행되는 행위라는 것이 문제가 됩니다.

즉 치과임플란트라는 행위를 단계 구분없는 하나의 행위로만 만들었다고 하면 급여비용은 임플란트 보철까지 완료되는 날 청구해야 합니다. 이런 문제점을 개선하기 위하여 중간 중간에 나눠서 청구할 수 있도록 보완된 형태라고 보면 됩니다.

찬-11 치과임플란트는 행위는 단일행위이지만, 급여 청구를 분할해서 청구하기 위해서 시술단계 구분
급여 청구는 시술단계가 완료된 시점에 시행

 

■ 혹시 3단계만 비급여로 받을 수 있나요?

찬-11 치과임플란트가 단일행위라고 설명드렸는데, 단일행위라는 것의 의미를 생각행보면 알 수 있습니다. 먼저 치주수술을 예로 들어 보겠습니다.

치주수술은 단일 급여행위이긴 하지만, 절개 및 판막발리, 치근활택 및 육아조직 제거, 봉합 등 3단계로 나누어 볼 수 있습니다.  차-105 치은박리소파술에서 절개, 판막박리, 치근활택까지 급여로 받고 봉합만 따로 비급여로 할 수가 없습니다. 그 이유는 단일행위이기 때문입니다.

마찬가지로 찬-11 치과임플란트 역시 1단계, 2단계는 급여로 진행하고 3단계만 비급여로 진행할 수가 없습니다. 즉 치과임플란트 행위전체가 급여가 되든지 아니면 치과임플란트 행위전체가 비급여가 되어야 합니다.

찬-11 치과임플란트는 단일 행위로써 행위전체가 급여가 되든지, 행위전체가 비급여가 된다.
어느 단계만 따로 분리해서 급여 또는 비급여로 할 수 없다.

따라서, 2014년 7월 1일 이전부터 진행 중인 임플란트나 75세 이전에 시작한 임플란트가 상부보철물을 진행할 시기에 75세가 되어 급여대상이 되더라도 3단계만 따로 급여로 진행할 수 없습니다. 급여로 진행하기 위해서는 사전등록을 시행하는 첫 단계부터 해당하는 경우만 가능합니다.

 

 

 

 김도영
서울대학교 치과대학 졸업
서울대치과병원 치주과 수련
서울대치과병원 외래교수
김&전 치과의원 원장